摘要：求助者是市郊一位高二女学生，今年年初在上学期期末考试因考试焦虑没能参加考试，导致抑郁情绪而主动咨询。由于老师、家长对其的期望都很高，使其学习压力增大，焦虑情绪加重，惧怕考试，向父母提出退学要求。其父母由于不了解她当时的心理状态，没有答应，并强迫她继续上学参加考试。因长期以来受周围环境的影响，错误认知得不到有效的纠正，认为学习就是为了考试，考试成绩不好无法见人，导致自我期望偏颇，失落、自卑、痛苦失望等不良情绪难以摆脱，继后出现失眠、头痛、消化不良问题。该案例诊断为严重心理问题，采用的主要咨询方法为认知行为疗法和求助者中心疗法，使其学会正确运用自我审查、知觉和思维过程，认知重组、放松方法，从而改变其焦虑情绪，通过一系列的咨询和治疗，使求助者情绪大为改观，适应能力大大增强，整个心理健康水平得到提高。

关键词：焦虑情绪、改变不良认知、重组生活理念。
一、求助者的一般资料：
李丽芳（化名），女，十八岁，高二学生，独生子女，身高164cm，偏瘦。
本人无重大疾病史，家族无精神病史。父母亲无文化，均务农并在一家工厂做临工。生活简约朴实，工作勤奋。经济条件较好，无重大的生活事件和负性情绪体验。求助者事前对未来充满着美好的希望，追求美好的生活。有着良好的品行修养，向着有无限希望的前途努力学习。
二、求助的问题：
两个多月来，头疼、失眠、脾气暴躁、无法集中精力学习。
（一）求助者陈述
自上初中以来5年多了，终日苦学，为求得老师的赞扬，同学的羡慕，家长的满意，埋头于书本，自己也希望有一个美好的前途，几乎每次考试后的排名都位居班里的前五名。前几年在考试中也有焦虑，但基本上都能自己恢复，考试后自己能调整过来。自己也知道是考前紧张导致。“但近来的考试却让我头昏脑胀，不想上学，现在看到学校的黄榜、成绩单等一些跟考试有关的东西或听到与考试有关的谈话就冒汗，头疼，身体疲乏无力，我努力使自己改变这些状态，但都没有效果。”听说咨询师能调节情绪，解决心理问题，前来求助。
（二）咨询师观察和了解的情况
求助者主动来到咨询室。衣着整齐得体，动作稳重，面色暗淡，表情痛苦，言语表达清晰流畅。自幼身体健康，未患过严重疾病。此次出现身体上的不适，曾同家人一起到医院检查，没有什么器质性疾病，只是要求做好自我调理。通过其父母，亲戚及邻居有关方面了解到，该求助者勤奋好学，性格温和、偏内向，内心好强，有追求完美、认真严格的特征。年初的此次考试，由于老师、家长都对其成绩报以极大的期望，而她由于过于焦虑没能参加，本人感到自责、失望、无能、不愿见人、对不起老师和父母。他们对她的期望越高，使她承受的压力就越大，从而丧失信心和勇气去面对学习、面对同学、面对父母、老师等，进而引起了身体的不适。
三、咨询师对问题的归类描述：
根据收集的资料来看，（1）求助者个体方面：①身体瘦弱，长期疲于学习，得不到充分的营养和恢复，对问题的产生有一定的关系。②认知上，自身的认知与周围的评价叠加在一起，外围的影响是厚重的，其压力的叠加是其自身的错误认知、自身的矛盾冲突造成的。如认为如果考试不好同学会耻笑，会让老师、父母失望等从而丧失尊严、面子、感到前途无望，进而自责、惭愧、痛苦等。（2）外部环境方面：①老师、父母对考试成绩的看重，同学间的学习竞争具有直接影响。②社会评价方面：只有取得比较好的成绩才能考上好大学，才能有好的前途。片面发展观在其心理上也会产生深刻的影响。（3）求助者性格内向、好强、追求完美，也是问题产生和发展的主要原因。
四、评估与诊断：
经了解，来访者提供的资料真实可靠。求助者思路清晰，自知力较好，主动求医，无精神病，无神经症等典型特征，主要问题是：第一，因考试来临，学校、家庭对其的期望给她造成的巨大压力是较为强烈的对个体威胁较大的现实刺激。第二，从产生痛苦情绪开始持续时间在两个月以上，半年以下。第三，靠“自然发展”、“非专业干预”难以解脱，社会功能有一定程度的影响。第四，有与最初刺激相类似、相关联的刺激能引起此类痛苦，反应对象被泛化。根据以上评估可诊断为：严重心理问题，适合心理咨询。
五、鉴别与诊断：
（一）与精神病的判别：根据病与非病的主原则，求助者主客观统一，知情意协调一致，个性相对稳定，对自己存在的问题有自知力，能主动求医，无逻辑思维混乱，无感知觉异常，无幻觉、妄想等精神病症状，因此可以排除精神病。
（二）与神经症的鉴别：根据鉴别神经症与正常心理的标准，该求助者的心理冲突属于常性，神经症则是属于变形的，因此可排除神经症。
六、      原因分析：
（一）生物原因  
长期不注意饮食营养、身体瘦弱是出现心理问题的一个诱因。
（二）社会原因 
（1）文化氛围：目前教育导向存在以分数为分类标准，把学生分为三、六、九等，对老师的奖惩同学生的考试成绩挂钩，使老师和学生的关注点从知识授受转移到考试分数上。
（2）周围亲人的认同观念：父母由于文化水平低，思想认识与社会主流导向保持一致。在父母与学校老师的多次沟通以后，达成“共识”：“学生的任务就是学习，学习就是为了考试，只有考好了，才会有前途。”
 （三）心理原因 
（1）存在错误认知。如果考试不好会遭到同学耻笑，对不起老师和父母，自己也不会有前途。
（2）价值观存在问题。我必须是前3名，才能体现价值和尊严。有价值就是把成绩考好，让同学羡慕，老师、家长满意。
（3）个性特征。追求完美，对自己要求严格，偏内向。
七、咨询目标的制定：
根据以上的评估与诊断，同求助者协商，确定以下咨询目标：
（一）具体与近期目标：改变求助者的错误认知，消除不良情绪，学会放松方法，学会应对技术，维护心理平衡。
（二）长期与最终目标：不断提高认知能力，改善认知结构，提高心理健康水平和适应能力，实现自我成长。
八、咨询方案：
（一）主要的咨询方法和原理
认知行为疗法和求助者中心疗法。
1.认知行为疗法的特点就是重视内在认知过程在致障碍及行为改变中的作用。该疗法将认知和行为治疗结合起来，在经典的行为治疗中加入认知的纠正和引导。
2.求助者中心疗法由美国心理学家罗杰斯创立，属于人本主义心理治疗方法之一。强调求助者的自我潜能、经验和主观世界，治疗者的作用是帮助求助者意识到解决自己问题的能力只存在于他们自身，将治疗的主导权赋予求助者自己，并决定自己的治疗方向，找出治疗办法，促进或帮助求助者增加自我意识，恢复真正的自我，发掘自己改变生活的潜力。
（二）双方协商确定各自的责任，权利和义务。
（三）咨询次数7次，每周一次，每次一小时，每次收费50元。
九、咨询过程：
（一）诊断评估与咨询关系建立阶段
进入摄入性谈话和临床观察。通过倾听、共情、无条件的积极关注等建立良好的咨询关系。收集了解求助者的相关信息，诊断求助者存在的主要问题是因求助者的价值倾向与对考试结果不好的预期，引发求助者出现希望感与失望感、完美感与缺失感、自尊与自卑的矛盾冲突，导致心理失衡。由于不能对自己的学习能力和成绩水平以及学习目的有正确的认识、归因，于是出现内疚、痛苦、无助等情绪体验；介绍心理咨询的性质和作用，鼓励求助者敢于面对，人助自助，必定会走出阴影，解脱困扰；与求助者共同商议确定目标和实施方案。
（二）咨询帮助阶段
1.运用“提问和自我审查”技术。提出特定问题，引发求助者以前经历过但却忽略的问题，发现思维的不合理，通过对不合理思维的体验评价，达到正确认识，从中摆脱出来。比如“考试成绩若没有原来好，同学们会说我的闲话。”“考试成绩不好，老师会对我失望。”“只有考试成绩好，才能有好的前途和发展”等错误认识，通过对这些问题的提问和自我审查，使之认识到是这些不合逻辑的认识给自己带来的心理问题。
2.学习“知觉和思维过程”。帮助求助者学会这一“知觉和思维过程”，实际上就是认识的逻辑过程，人们常常处于“自动化思维”状态，因此思维往往是模糊的、跳跃的，如果不能正确运用这一工具，对外界的信息就不能作出适当的解释和评价，会造成认知歪曲，从而导致各种错误，即逻辑错误必然导致认知错误，如“好学生就是要有好成绩，我要做好学生就必须考出好成绩，”逻辑错误是好学生的标准被考试成绩全部置换了，窄化了好学生的涵义。“考试不好就不会有好的前途和发展，”逻辑错误是只有学习成绩好的人才会有美好前途，否定了人有多方面发展的客观事实。
3.认知重组。人的认知结构决定着人的思维，不良的认知和情绪是认知结构在操纵，要改变不良认知和情绪，就必须改变认知结构。认知重组，主要是要求求助者通过个人努力，从各方面对自己的认知结构进行重新组织和构建，不要在原有的消极的认知结构上苦熬死守，如在如下问题让求助者进行认知重组：“我为什么参加考试？”“学习是为了考试吗？”“美好前途只能通过考试成绩取得吗？”“我如何以积极的态度去改变现状？”等。通过认知重组的学习和讨论，使求助者有了新的角度，新的看法，新的信心，从而去提升她的适应能力。
（三）巩固与结束阶段
请求助者说说自己通过咨询后她的体会和感受，总结整个咨询过程中的成长，通过归纳整理，重新学习和领悟所学知识和技能，巩固前段的效果，强化重要环节。对自我审查，知觉和思维过程，认知重组，这些基本的东西要弄懂弄通，熟记于心，从而使求助者不但对现在的认识和情绪有基本的变化，而且使求助者在今后的现实生活中仍能运用所学的东西去面对新的问题，更好的适应新的生活。建议继续学习有关知识和技能训练，进行必要的追踪访问。
十、咨询效果评估：
（一）求助者的自我评估。李丽芳觉得如同进入一个美好的风景区，眼前的东西变得美妙了，心情轻松多了，抑郁情绪基本消除，对主要问题看法清楚了，正确了，解决了好多折磨自己的糊涂观念，没有那种失望，无奈，自卑压抑的感觉了，精力也明显增强了。
（二）周围人的评估。父母反映其睡眠、吃饭均大为好转，情绪明显好转；同学说，李丽芳像换了一个人一样，笑容笑声多了。
（三）咨询师评估。求助者在认识功能的学习掌握方面比较系统、全面、扎实，不但消除了情绪方面的困扰，更主要的是改善了看待问题的方法和方式，能够去更好适应新的环境。身体状况和学习状态均发生了良好变化，取得了满意的咨询成果。
十一、总结：
在本案例中，咨询师与求助者，建立在坦诚、信任的良好关系之上，全面把握了求助者的问题，重点把握住求助者的自卑、封闭与追求完美的心理特点，运用了求助者中心疗法和认知行为疗法等有关知识技能，对求助者的问题解决比较恰当和深刻，达到了预期的目标，不足之处是不能较快把握对方谈话的关键点及采取更有效的会谈技术。